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Soins et manipulation

 

L'utilisation d'implants chirurgicaux métalliques procure au chirurgien des moyens de fixation osseuse et facilite le traitement des fractures et la chirurgie reconstructrice ; cependant, ces implants sont uniquement destinés à faciliter la consolidation ; ils ne sont pas destinés à remplacer les structures normales de l'organisme. Les dispositifs métalliques de fixation osseuse sont des attelles internes qui permettent d'aligner les fragments de la fracture pendant le processus de consolidation. La taille et la forme des os et des tissus mous entraînent des limitations de la taille et de la résistance des implants. Une rupture par fatigue de l'implant peut survenir dans le temps en cas de retard de consolidation ou de non-union d'un os soumis à l'appui ou au support de charge. Il est donc important que l'immobilisation du site de fracture soit maintenue jusqu'à la consolidation complète de l'os (avec confirmation clinique et examen radiographique). Tous les implants chirurgicaux métalliques sont soumis à des contraintes répétées, même en l'absence de support direct du poids, ce qui peut induire une fatigue du métal. Des facteurs comme le poids du patient, le niveau d'activité et le respect des instructions relatives au support du poids et de charges influencent les contraintes auxquelles l'implant est soumis et donc la durée de vie de l'implant.

Le chirurgien doit comprendre non seulement les aspects médicaux et chirurgicaux de l'implant, mais aussi les caractéristiques mécaniques et métallurgiques des implants chirurgicaux. Les soins postopératoires sont extrêmement importants. Le propriétaire doit être informé que le non-respect des instructions postopératoires peut entraîner un descellement ou une rupture de l'implant, et/ou un risque de migration de l'implant nécessitant une intervention chirurgicale de reprise.

Le chirurgien doit bien comprendre et expliquer au propriétaire les mises en garde, les précautions et les effets indésirables spécifiques. Ces mises en garde ne comportent pas tous les effets indésirables qui peuvent survenir de manière générale suite à une intervention chirurgicale ; elles concernent spécifiquement les dispositifs métalliques de fixation interne. Le propriétaire doit être informé des risques chirurgicaux généraux avant l'intervention chirurgicale.

1. Il est très important de procéder à une sélection correcte de l'implant. La probabilité de succès de l'intervention est liée à une sélection correcte de la taille, de la forme et du design de l'implant. Bien qu'une sélection correcte permette de minimiser les risques, la taille et la forme des os entraîne des limitations pour la taille et la résistance des implants. Les dispositifs métalliques de fixation interne ne peuvent pas résister à l'activité et/ou aux charges auxquelles l'os sain normal est soumis puisqu'ils ne sont pas conçus pour résister aux contraintes du support complet du poids ou de l'appui de charges.*

2. En cas de retard de consolidation ou de non-union, ces dispositifs peuvent se rompre lorsqu'ils sont soumis à des contraintes importantes. Les implants de fixation interne sont des dispositifs de répartition de la charge qui maintiennent l'alignement de la fracture jusqu'à l'obtention d'une consolidation. En cas de retard de consolidation ou en l'absence de consolidation, l'implant peut finalement se rompre par fatigue du métal. Les charges induites par le support du poids et le niveau d'activité déterminent la longévité de l'implant. Le patient doit comprendre que les contraintes sur un implant ne comportent pas seulement le support du poids. En l'absence de consolidation osseuse, le seul poids du membre, les forces musculaires associées aux mouvements du membre ou des contraintes répétées d'une magnitude apparemment relativement faible peuvent entraîner une défaillance de l'implant. Des ébréchures ou des éraflures provoquées pendant l'intervention chirurgicale peuvent également contribuer à une rupture.

3. Corrosion. Les implants constitués de métaux ou d'alliages dans le corps sont soumis à un environnement chimique agressif, constitué de sels, d'acides et de protéines, pouvant induire une corrosion. La mise en contact de métaux différents peut accélérer le processus de corrosion suite aux effets galvaniques. Par conséquent, la combinaison de composants d'implants provenant de différents fabricants est déconseillée, pour des raisons métallurgiques, mécaniques et fonctionnelles.

4. Certaines maladies dégénératives ou pathologies sous-jacentes comme le diabète ou la polyarthrite rhumatoïde peuvent affecter le processus de consolidation, ce qui augmente le risque de rupture de l'implant.

1. Les implants chirurgicaux ne peuvent jamais être réutilisés. Un implant métallique retiré ne peut jamais être réimplanté. Même s'il ne paraît pas endommagé, un implant peut présenter de petits défauts ou des contraintes internes susceptibles d'entraîner une rupture.

2. Il est très important de manipuler correctement l'implant. Autant que possible, éviter de cintrer les implants métalliques.
Si un cintrage est nécessaire, ou autorisé par conception, le chirurgien doit éviter un cintrage trop important, un cintrage répété dans les deux sens et un cintrage au niveau d'un trou de vis. Le chirurgien doit éviter d'ébrécher ou d'érafler l'implant pendant le cintrage. Ces facteurs peuvent générer des contraintes internes qui peuvent devenir le point focal d'une rupture ultérieure de l'implant.

3. Retrait après consolidation de la fracture. Les implants métalliques peuvent se desceller, se rompre, se corroder, migrer, provoquer de la douleur ou entraîner une résorption osseuse liée au stress shielding, même après la guérison de la fracture, particulièrement chez les patients jeunes et actifs. C'est au chirurgien qu'il incombe de prendre la décision finale sur le retrait de l'implant ; quand c'est possible et praticable pour un patient particulier, il est recommandé de retirer les dispositifs de fixation quand ils ne sont plus utiles pour la guérison de la fracture. Le retrait de l'implant doit être suivi d'un traitement postopératoire adéquat pour éviter une récidive de la fracture. Remarque : Après une fracture d'un corps vertébral et la constatation radiographique d'une fusion, retirer uniquement le composant de fixation supplémentaire du système de remplacement de corps vertébral.

4. Le propriétaire doit recevoir des instructions adéquates. Les soins postopératoires, ainsi que la capacité et la volonté du propriétaire de respecter les instructions sont les principaux facteurs de succès de la consolidation d'une fracture. C'est particulièrement important si le dispositif est utilisé pour traiter une fracture instable comme une fracture intertrochantérienne ou subtrochantérienne. Le propriétaire doit être averti des limitations de l'implant ; l'activité physique, l'appui complet du poids du corps ou le port de charges sont susceptibles de provoquer un descellement prématuré, une courbure ou une rupture des dispositifs de fixation interne. Le propriétaire doit comprendre qu'un implant métallique n'est pas aussi solide que l'os sain normal, et que si la consolidation osseuse n'est pas complète, il peut se rompre sous l'appui normal du poids ou le port de charges.

1. Non-union ou retard de consolidation pouvant entraîner une rupture de l'implant.
2. Intolérance au métal, ou réaction allergique à un corps étranger.
3. Raccourcissement du membre suite à une compression de la fracture ou à une résorption osseuse.
4. Diminution de la densité osseuse.
5. Douleur, inconfort ou sensations anormales à cause de la présence du dispositif.
6. Lésion nerveuse due au traumatisme chirurgical.
7. Nécrose de l'os.
8. Modifications vasculaires.

À l'exception des implants fournis stériles, les dispositifs métalliques de fixation interne doivent être stérilisés avant l'utilisation chirurgicale. Il est recommandé de procéder à une stérilisation à la vapeur en utilisant les recommandations "Good Hospital Practice: Steam Sterilization and Sterility Assurance" de l'Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI). Les paramètres du cycle recommandés dans cette norme sont des propositions. Il est de la responsabilité de l'utilisateur de valider les paramètres de stérilisation à la vapeur qui ne sont pas directement fournis par le fabricant.

L'utilisation d'implants chirurgicaux AO procure au chirurgien un moyen de fixation interne stable pour le traitement des fractures et la chirurgie reconstructrice. Cependant, le chirurgien doit être bien conscient que les implants AO sont destinés à une fixation interne en conformité avec les techniques développées par le groupe AO. Les produits ne doivent être utilisés que par des chirurgiens qui connaissent la méthode AO telle que décrite dans les manuels suivants : Manual of Internal Fixation, M. E. Muller, et. al (Springer-Verlag: New York, Heidelberg, Berlin), AO Principles of Fracture Management, T. P. Ruedi and W. M. Murphy (Thieme: Stuttgart, New York), Manual of Internal Fixation in the Cranio-Facial Skeleton, L. A. Assael, et. al (Springer-Verlag: New York, Heidelberg, Berlin), and Small Fragment Set Manual, U. Helm and K. M. Pfeiffer (Springer-Verlag: New York, Heidelberg, Berlin). Il est également recommandé que les chirurgiens utilisant ces instruments et implants suivent une des diverses formations AO ASIF proposées régulièrement en Amérique du Nord et dans le monde.

Des informations complémentaires sur des dispositifs spécifiques sont disponibles auprès de Synthes.